Dokumentacijos specialistas yra asmuo, kuris specializuojasi faktų, procesų, procedūrų ir rezultatų dokumentavime. Klinikinių dokumentų specialistas yra asmuo, kuris šias pareigas atlieka sveikatos priežiūros įstaigoje, pavyzdžiui, ligoninėje ar gydytojo kabinete. Tokie specialistai pirmiausia yra atsakingi už klinikinių paciento būklės detalių, diagnozių ir pažangos dokumentavimą. Dažniausiai ji yra klinikinė darbuotoja, pavyzdžiui, slaugytoja ar gydytojo padėjėja, bet gali būti ir neklinikinė darbuotoja.
Klinikinės dokumentacijos specialisto tikslas – užtikrinti, kad visa su pacientu susijusi informacija būtų fiksuojama ir užrašoma. Tai padeda slaugytojams ir gydytojams tiksliai įvertinti paciento būklę, pateikti tinkamiausias gydymo rekomendacijas ir suteikti geriausią paciento priežiūrą. Klinikinės dokumentacijos specialisto surinkta informacija yra daugelio diagnozių ir gydymo planų pagrindas, todėl labai svarbu, kad duomenys būtų dokumentuojami tiksliai ir laiku.
Klinikinės dokumentacijos specialisto surinktų duomenų spektras yra platus. Tai gali apimti informaciją apie paciento būklę, pvz., gyvybinius požymius ir išvaizdą. Tai taip pat gali apimti tyrimų rezultatus, įskaitant kraujo tyrimą, CAT nuskaitymą, EKG ir kt. Į jį paprastai įtraukiami ir gydymo duomenys, pvz., visų vartojamų vaistų pavadinimas ir dozės bei vartojimo laikas.
Daugelyje sveikatos priežiūros įstaigų dirba klinikinės dokumentacijos specialistai. Didžiausi darbdaviai yra ligoninės, medicinos centrai ir gydytojų kabinetai. Kiti darbdaviai gali būti radiologijos klinikos, mokymo įstaigos ir draudimo bendrovės.
Dažnai klinikinės dokumentacijos specialisto sukurti dokumentai reikalingi draudimo tikslais. Draudimo paslaugų teikėjai gali norėti patikrinti, ar pacientui siūlomas veiksmingiausias gydymas, arba įsitikinti, kad sertifikavimas po procedūros buvo medicininiu požiūriu būtinas, o ne tik delsė tvarkyti dokumentus. Šie dokumentai gali reikšti skirtumą tarp draudimo ieškinio patvirtinimo ir atmetimo.
Kartais šie įrašai taip pat gali būti šaukiami teisme. Tai ypač aktualu, kai medicinos įstaiga ar gydytojas apkaltinamas netinkamu elgesiu. Esant tokiai situacijai, dokumentais gali pasinaudoti gynyba arba kaltinimas.
Daugelyje sričių asmuo, dirbantis klinikinių dokumentų specialistu, turi būti apmokytas, licencijuotas gydytojas. Tai reiškia, kad ji taip pat turi būti slaugytoja, gydytoja, vaistininkė ar gydytojo padėjėja arba atlikti kitą tokią klinikinės sveikatos priežiūros pareigą. Tačiau kai kuriose vietose neklinikiniai sveikatos priežiūros darbuotojai gali būti apmokyti kaip dokumentų specialistai. Tai ypač pasakytina apie šalis ar sritis, kuriose labai trūksta klinikinės sveikatos priežiūros darbuotojų.