Kas yra sveikatos draudimo sukčiavimas?

Nesąžiningas elgesys sveikatos draudimo kontekste gali būti laisvai apibrėžiamas kaip bet koks elgesys, skirtas pinigų prašyti, į kurį asmuo ar grupė neturi teisės. Sveikatos draudimo sukčiavimo rūšių yra tiek daug, kad būtų sunku jas visas išvardyti. Tai ypač aktualu, nes sukčiavimas, susijęs su sveikatos draudimu, yra vykdomas iš įvairių šaltinių, įskaitant sveikatos draudimo bendroves, draudimo brokerius, nesąžiningus gydytojus, chiropraktikus, giminingus sveikatos specialistus, gydymo įstaigas ir pacientus.

Kai kurie institucinių ar sveikatos priežiūros specialistų vykdomo sukčiavimo sveikatos draudimu pavyzdžiai yra informacijos blankų klastojimas. Tai ne visada skirta asmeninei sveikatos specialisto ar įstaigos naudai. Kartais gydytojas nepateiks informacijos formose, dėl kurių pacientas negalėtų gydytis dėl jau esamos būklės, arba ligoninė šiek tiek pakeis priėmimo laiką, kad pacientas nebūtų apmokestinamas už visą dieną. Nors šie veiksmai yra prasmingi, jie vis dėlto yra apgaulingi, nes nepateikia tikslios ataskaitos paciento draudikui.

Tyčinis sveikatos draudimo sukčiavimas net neturi pasiteisinimo bandyti padėti pacientui. Vietoj to, gydytojai, giminingi sveikatos priežiūros darbuotojai ar ligoninės gali pateikti melagingus teiginius, reikalauti gydymo pacientams, kurių niekada nebuvo, išrašyti receptus pacientų vardais ir parduoti juos juodojoje rinkoje, diagnozuoti ligas, kurių nėra, ir užsisakyti nereikalingus tyrimus. Kartais medicinos darbuotojas bendradarbiauja su asmens sužalojimo advokatu, kad suklastotų medicinines ataskaitas. Tokiu atveju gali būti tęsiamas daugiau nei vienos rūšies draudimo sukčiavimas.

Sveikatos draudimo bendrovės ar brokeriai taip pat gali vykdyti įvairių formų sveikatos draudimo sukčiavimą. Didžiausias iš jų yra nemokėjimas už teisėtus reikalavimus. Kai kurios įmonės gali tyčia nemokėti mokėjimo, tikėdamosi, kad ieškovai neprotestuos dėl gydymo. Jie taip pat gali paneigti remdamiesi nepagrįstomis ar neteisėtomis priežastimis, tačiau gali atšaukti savo sprendimus, jei žmonės nerimauja tirti neigimą. Įprasti klaidingi pranešimai apie aprėptį taip pat gali patekti į sveikatos draudimo sukčiavimo skėtį. Kai draudimo atstovai sąžiningai neatskleidžia informacijos apie tai, kas yra apdrausta, o tai gali nutikti, jie gali apgauti savo klientus, vengdami mokėti arba atgrasydami klientus gauti jiems reikalingą gydymą, kuris tikrai yra apdraustas.

Be to, kai kurios „sveikatos draudimo bendrovės“ arba „brokeriai“ nėra tikrai teisėti, o sukčiai, norintys greitai užsidirbti žmonėms, kurie trokšta sveikatos draudimo. Jie neketina mokėti pretenzijų ir tik nori atsiimti savo pinigus. Papildoma sveikatos draudimo sukčiavimo rūšis – melagingi teiginiai apie tai, kas parduodama. Pavyzdžiui, sveikatos nuolaidų planai nėra draudimas. Kai jie pateikiami kaip draudimas, tai gali būti nesąžiningas veiksmas. Draudimo pardavimas valstybėje, kurioje įmonė neturi licencijos veikti, taip pat yra sukčiavimas.

Galiausiai pacientai gali sukčiauti sveikatos draudimo srityje įvairiais atvejais. Dėl daugybės priežasčių jie gali pateikti klaidingus teiginius apie ligas. Jei draudimo bendrovė reikalauja bet kokios fizinės formos, o pacientas nepateikia tikslios informacijos, tai gali būti laikoma apgaulinga ir gali panaikinti bet kokią draudimo apsaugą. Be to, pacientai, kurie noriai dalyvauja nesąžininguose gydytojų veiksmuose arba įstaigose, kurios pateikia klaidingą informaciją, yra sukčiavimo šalys ir gali būti patraukti baudžiamojon atsakomybėn.