Kiekvienais metais sveikatos priežiūros paslaugų teikėjai ir asmenys apdoroja milijardus medicininio draudimo paraiškų, kad padengtų medicininės priežiūros išlaidas. Tačiau kai kuriais atvejais nusikaltėliai bando suklaidinti draudimo įmones siekdami finansinės naudos. Tyčinis bandymas apgauti arba suklastoti sveikatos draudimo išmokas, siekiant iš sveikatos draudimo bendrovės uždirbti daugiau pinigų, laikomas sveikatos draudimo sukčiavimu.
Sveikatos priežiūros išlaidoms visame pasaulyje pasiekus astronominį lygį, sveikatos draudimo sukčiavimu užsiimantys subjektai yra didelė problemos dalis. Kai sveikatos priežiūros paslaugų teikėjas ar draudimo bendrovė turi skirti daugiau laiko, kad išsiaiškintų galimus sukčiavimus, išauga personalo ir administravimo išlaidos, todėl išauga medicininės išlaidos. Žmonės, kurie sukčiauja draudimo srityje, dėl šio neteisėto elgesio kenkia kitiems.
Dėl medicininio draudimo sukčiavimo didėja ne tik sveikatos priežiūros išlaidos, bet ir ilgesnis ieškinių nagrinėjimas. Tai gali atidėti medicininę priežiūrą žmonėms, kuriems jos labiausiai reikia. Pavyzdžiui, jei pacientas laukia draudimo bendrovės patvirtinimo konkrečiai chirurginei procedūrai, patvirtinimas gali užtrukti kelias dienas ar net savaites. Tai gali kainuoti pacientui papildomų kančių arba pacientas gali net mirti laukdamas gydymo.
Trys dažniausiai pasitaikančios sukčiavimo medicininio draudimo formos yra melagingas ieškinio pareiškimas, melagingi ieškiniai dėl žalos asmeniui ir per didelis gydymas. Draudimo sukčiavimas gali kilti dėl to, kad asmuo bando „apsimesti“ sužalojimą, kad gautų išmokas, arba sveikatos priežiūros paslaugų teikėjas gali būti atsakinga šalis. Bet kuriuo atveju sukčiavimas medicininio draudimo srityje yra nusikaltimas, už kurį baudžiama daugumoje regionų.
Neteisingas arba perteklinis ieškinio užpildymas atsiranda, kai sveikatos priežiūros paslaugų teikėjas bando išrašyti sąskaitą draudimo bendrovei už paslaugą, kuri faktiškai nebuvo atlikta. Teikėjas gali bandyti išrašyti sąskaitą draudimo bendrovei už įrangą ir reikmenis, kurie nebuvo naudojami arba kurie gali būti nustatyti per dideli, atsižvelgiant į paslaugos pobūdį. Dėl to ieškinio suma didėja ir pacientui gali kainuoti papildomas mokestis.
Asmens sužalojimo ieškiniai, paremti „asmeninių sužalojimų malūnais“, kurie yra teisininkai, kurie gauna naudos iš perdėto nukentėjusiojo sužalojimo, kasmet medicininio draudimo pramonei kainuoja milijonus. Kai kuriais atvejais nukentėjusysis klastoja savo sužalojimus, kad gautų pašalpą. Šio tipo sveikatos draudimo sukčiavimas gali užtrukti daugelį metų, o tai apsunkina teisinę sistemą ir sveikatos draudimo pramonę.
Apskaičiuota, kad vien JAV dėl draudimo sukčiavimo prarasti pinigai kasmet sudaro milijardus JAV dolerių. Medicininio draudimo sukčiavimo galima išvengti, kai sveikatos priežiūros paslaugų teikėjai atidžiai ir tiksliai įvertina, registruoja ir pateikia sąskaitas už gydymą. Sveikatos priežiūros paslaugų teikėjai, vartotojai ir draudimo įmonės turi dirbti kartu, kad būtų išvengta šios brangios ir žalingos sukčiavimo formos.