Klinikinis narcisizmas yra nesveikas meilės sau lygis, atmetus visus kitus ir jų poreikius. Kai būklė išsivysto į labiau psichopatinę ir smurtinę formą, terapeutai tai vadina agresyviu narcisizmu arba piktybiniu narcizu. Kai kurie žinomiausi žudikai žmonijos istorijoje buvo priskirti šiai antisocialaus elgesio sutrikimų kategorijai – nuo serijinio žudiko Tedo Bundy iki nacių lyderio Adolfo Hitlerio. Šie žmonės mėgaujasi sadistiniu malonumu reikšdami asmeninį pranašumą prieš tuos, kuriuos laiko žemesniais.
Šiek tiek narcisizmo, pažodžiui meilė sau, yra natūrali buvimo žmogumi dalis ir sudaro kertinį sveikos savigarbos akmenį. Tačiau per daug narcisizmo yra kita problema. Asmuo, laikomas savarankišku ar pasipūtusiu, gali būti laikomas narcizu, bet gali būti ne klinikinis narcizas. Tam reikia tam tikro nesirūpinimo kitų poreikiais ir noro išnaudoti žmones siekiant asmeninės naudos. Jei šios savybės yra paplitusios, terapeutas gali diagnozuoti pacientui narcizinį asmenybės sutrikimą.
Žmonėms, turintiems narcistinį asmenybės sutrikimą, reikia destruktyvių polinkių, kad jiems būtų diagnozuotas agresyvus narcisizmas – įprastas smurtinio psichopato bruožas. Ši mėsėdžių dvasia pasižymi prievarta fiziškai ar protiškai skaudinti kitus ir jais manipuliuoti. Piktybinis narcizas siekia iliuzinio perdėtos galios jausmo, įgyjamo tik žemindamas ir įrodinėdamas dominavimą prieš kitus.
Agresyvus narcisizmas gali pasireikšti įvairiais būdais. Kai kurie, pavyzdžiui, serijinis žudikas Jeffrey’us Dahmeris, gali pakenkti gyvūnams, o vėliau pereiti prie žmonių aukos. Kiti vengia žmogžudysčių, bet nuolat tyčiojasi iš artimiausių ar muša šeimos narius už uždarų durų. Narcizai paprastai būna aukštesnio nei vidutinio intelekto ir yra labiau linkę mėgautis tokia veikla kaip medžioklė ar šaudyklos. Jie gali siekti karjeros, pavyzdžiui, mokymo ar net teisėsaugos, o tai leidžia jiems reguliariai pareikšti valdžią kitų atžvilgiu.
Psichologas ir filosofas Erichas Frommas buvo pirmasis, kuris septintajame dešimtmetyje šį smurtinį posūkį pavadino „piktybiniu narcisizmu“. Nuo to laiko sutrikimui, jungiančiam paranoją, narcisizmą, blogio polinkius ir savanaudiškus tikslus, buvo skirta keletas tyrimų ir psichoanalitinių darbų. Tyrimai rodo, kad miesto aplinkoje dvigubai dažniau gyvena žmonės, sergantys narcisistiniu asmenybės sutrikimu, kuris vyrams yra penkis kartus didesnis nei moterų. Agresyvus narcisizmas taip pat labiau paplitęs tarp tų, kurie priklausomi nuo alkoholio ir kitų narkotikų, taip pat turinčių nusikalstamą istoriją.