Medicinos sąskaitų išrašymas yra procesas, kurio metu gydytojai ir ligoninės gauna apmokėjimą iš sveikatos draudimo bendrovių. Tai taip pat apima bet kokių ginčų sprendimą ir tolesnius veiksmus dėl atidėtų arba atmestų pretenzijų. Medicinos sąskaitų išrašymas yra sudėtinga procedūrų, kurioms kvalifikuoti specialistai reikalauja daug laiko, serija. Tiesą sakant, didelėse ligoninėse dažnai yra visas skyrius, skirtas sąskaitoms išrašyti. Sąskaitų už medicinos paslaugas išrašymo procesas yra gyvybiškai svarbus bet kuriai sveikatos priežiūros organizacijai; ligoninės ir medicinos praktikos negali veikti be draudimo bendrovių mokėjimų.
Kai lankotės gydytojo kabinete ar ligoninėje, išsamiai registruojami visi tyrimai, procedūros ar tyrimai, kurie atliekami gydant jūsų būklę. Taip pat pažymimos visos medicinos personalo nustatytos diagnozės. Tai yra jūsų medicininis įrašas, kuriame pateikiama informacija, reikalinga atsiskaitymo procesui. Kai pateikiate savo draudimo informaciją gydytojo biurui ar ligoninei, prasideda medicininių sąskaitų ciklas.
Prieš pateikiant sąskaitą draudimo bendrovei apmokėti, ji turi būti užkoduota. Kodavimo metu kiekvienai paslaugai ar procedūrai turi būti suteiktas raidinis ir skaitmeninis kodas, pagrįstas standartizuota sistema. JAV procedūroms suteikiamas kodas, pagrįstas Current Procedural Terminology (CPT) vadovu, o diagnozės koduojamos naudojant Tarptautinės ligų klasifikacijos (TLK-9) vadovą.
Kai kurios elektroninės medicininės apmokėjimo programos gali priskirti šiuos kodus automatiškai, ištraukdamos informaciją tiesiai iš medicininių įrašų; tačiau, kad būtų užtikrintas tikslumas, sąskaitą darbuotojas dažnai tikrina rankiniu būdu. Užbaigus kodavimo procesą, sąskaita perduodama draudimo bendrovei. Paprastai tai daroma elektroniniu būdu, tačiau kai kuriais atvejais sąskaita gali būti išsiųsta faksu arba įprastu paštu.
Draudimo bendrovei gavus gydytojo prašymą, informacija peržiūrima, siekiant nustatyti, ar pacientas buvo apdraustas paslaugos teikimo metu ir ar gydymas yra tinkamas pagal pateiktą diagnozę. Jei procedūra ar gydymas atitinka standartinį ir įprastą tos būklės gydymą, laikoma, kad tai būtina medicininiu požiūriu ir sąskaita patvirtinama apmokėti. Mokėjimo suma priklausys nuo leistinos sumos, kuri skiriasi priklausomai nuo jūsų konkrečios politikos ir nuo to, ar jūsų gydytojas yra tinklo teikėjų sąraše, ar ne.
Tada draudimo bendrovė arba elektroniniu būdu išsiųs atitinkamą mokėjimą sveikatos priežiūros paslaugų teikėjui, arba išsiųs pranešimą apie atsisakymą, jei pretenzija neatitinka mokėjimo standartų. Bet kuriuo atveju pacientas taip pat bus informuotas apie ieškinio rezultatą. Paprastai tai daroma laiške, pavadintame Išmokų paaiškinimo (EOB) laišku, kuriame išsamiai nurodoma sumokėta suma ir sąskaitos dalis, už kurią atsakingas pacientas. EOB laiške taip pat bus nurodyta atsisakymo priežastis, jei mokėjimas nebuvo atliktas.
Jei draudimo bendrovė atsisako mokėti, sveikatos priežiūros paslaugų teikėjas peržiūrės pretenziją, kad nustatytų, ar joje nėra klaidų ar trūksta informacijos, atliks pataisymus ir iš naujo pateiks prašymą sumokėti. Medicininis kodavimas yra labai sudėtingas procesas, todėl duomenų įvedimo klaidos yra gana dažnos; ieškinys gali būti pakartotinai pateiktas draudimo bendrovei kelis kartus, kol jis galutinai apmokamas.
Draudimo bendrovei sumokėjus, sveikatos priežiūros paslaugų teikėjas pacientui išsiųs sąskaitą už bet kokį likusį likutį, pvz., išskaitomą ar nesumokėtą bendrą įmoką. Kiekvienas paslaugų teikėjas turi savo politiką, kaip rinkti mokėjimus iš pacientų. Medicinos sąskaitų skyrimas gali bandyti surinkti pinigus iš paciento kelerius metus, nors daugelis didesnių ligoninių senas skolas perduoda išieškojimo agentūrai, o tai leidžia atsiskaitymo tarnautojams sutelkti dėmesį į einamąsias sąskaitas.